前文介紹了疝氣手術發展過程中，不斷改良的術式主要受到解剖學對人體組織的深入認識以及各種優化手術的奇思妙想，這包括無菌原則、麻醉方式等進步。手術的重點在於如何讓人體肌肉薄弱處的修補能足夠強韌到防止臟器再次疝出。
近代修德士法的出現，某個程度已經完美詮釋了疝氣手術自體組織修補的大原則，不過修德士法之後，仍然有將近 300 多種術式被發展、改良，這一方面也印證了「歷史證明，沒有最好，只有更好，疝氣外科也是如此。」
降低疝氣手術最大併發症，復發性疝氣
即使部分經驗熟練的醫師能夠依靠某些術式將疝氣復發率成功降低到個位數，然而就全球平均而言，疝氣手術後仍有高達 10% 以上的復發率。因為這些手術方法因無法克服組織退化及修補縫合處的張力、修補強度落差等，復發率的高低仍然受到醫師經驗與病情複雜程度影響。
1949 年 Anson 及 McVay 等人指出無論斜、直疝還是股疝，疝出物必須通過薄弱的恥骨肌孔，此孔大小依腹股溝肌三角的結構而有不同。腹橫筋膜及其類似物是抵抗腹內壓的有效的組織層，疝氣修補此層最為有效，為達到無張力修補，彌補人體組織不足，因此就有醫師思考是否用外來物作為彌補缺陷的材料，因此提出植入合成網片（Hernia Mesh）的想法，合成網片的出現大幅度程度影響了疝氣手術的發展，但一開始的材料始終不如預期。
轉折點是 1935 年美國化學家華萊士‧卡羅瑟斯（Wallace Hume Carothers，1896—1937）發現了合成聚合物，聚酰胺66，也就是後來為人熟知的尼龍，而市面上陸續出現的人工網片，都與不同類型的合成聚合物有關。
無張力修補術：人工網膜的嘗試與發明
早在十九世紀著名的德國外科醫生和業餘音樂家西奧多‧比爾羅斯（Christian Albert Theodor Billroth，1829－1894）預言：如果我們能夠人工製造出一種與筋膜和肌腱的密度和堅韌度一樣的組織，那麼根治疝氣的方法就出現了。歷史上曾使用過的金屬材料有金質、銀質、鉭質和不銹鋼絲。但由於金屬不耐折疊而發生斷裂，竇道形成，組織侵蝕等原因而被廢棄。
材料的發明
上世紀中期以後，由於材料學的迅猛發展，各種現代合成材料的出現給疝的治療也帶來了深刻的變化。當前較廣泛使用的不可吸收的疝補片材料有：
- 聚酯聚合物又稱滌綸，首先在 1954 年以 Mersilene 商品名問世；
- 聚丙烯，在1962年以商品 Marlex 上市。
- 膨化聚四氟乙烯（ePTFE）又稱為特氟隆（Teflon），1977 年上市。
- 此外，還有一些的可吸收網片包括Dexon和Vicryl。
1959 年弗朗西斯‧厄舍（Francis C. Usher）在腹壁疝病人中成功應用聚丙烯網片進行修補。他製造並開發了 Marlex 網片，這是一種防感染網片，如今已成為全球使用最廣泛的網片。許多開創性貢獻為後來者成功應用網片進行腹膜前修補奠定基礎，此後，如 Stoppa（1973）和 Rives（1974）相繼發表經腹膜前置入補片的修補技術，被稱為「巨大補片加強內臟囊（GPRVS）」，這代表已往在修復大型中線疝氣的棘手問題能夠有效解決。
利希滕斯坦無張力疝修補術 Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair
1964年，美國疝氣專家歐文‧利希滕斯坦（Irving Lichtenstein）改變了以往的外科常規，也就是以往巴西尼氏法修補疝氣理念，首次提出「無張力（tension-free）疝氣修補」的術式。無張力疝氣修補是捨棄以往自體組織的修補，直接將人工材料植入腹股溝管的後壁修補疝氣缺損，提高了手術效率，也改善病人術後恢復的時間和效果。
張力是指縫線拉動疝氣缺損的邊緣以將其閉合，因為改變了局部肌肉組織的位置，形成張力，這是造成術後疼痛、疝氣復發的原因。經驗熟練的醫師透過判斷自體組織縫合對局部神經、縫合強韌度等作有利的判斷與處置，某種程度上解決了這個問題。
不過有些患部可能因為手術影響、或是鄰近血管、疝口範圍大，縫線拉動可能造成風險或是修補強度不足，這就提高疝氣手術復發風險或導致手術難以進行，這時無張力的人工網修補就成為可行的方案。無張力修補指的就是手術不進行組織修補，直接以人工網植入，取代縫線的張力問題。講白話就是醫師只是將臟器推回原位置，然後不去動身體組織，直接在薄弱處固定一張足夠大小的人工網片，固定方式有生物膠、生物釘(或金屬釘)等，喀擦一聲就完成了手術，對於一般經驗少的外科醫生也能輕鬆勝任。
這種作法的誕生與各種成功案例陸續發表，無疑對非疝氣專科醫師提供了操作容易和有效的標準指引，能夠降低術後疝氣復發的問題。
此外，利希滕斯坦也同時提出了「一日疝氣」的概念，他在局部麻醉下進行疝氣修復術，無需長時間臥床，且沒有全身麻醉的後遺症。他想像中的：病人穿上拖鞋和長袍後坐起來走出手術室，開車回家，得以實現。
那麼效果如何呢？
利希滕斯坦發表了 1000 例 Marlex 網片手術的數據，術後 5 年內沒有出現任何復發。由此引入了腹股溝疝修補術的第五條法則——無張力修補術。
無張力補片技術由利希滕斯坦疝氣研究所於 1964 年首創，目前被美國外科醫生學會認為是疝氣修復的黃金標準。在此過程中，修復是通過用一塊網片覆蓋疝氣的開口來完成的，而不是將疝氣孔的邊緣縫合在一起，手術網充當新組織向內生長的橋樑或支架，以加固腹壁。隨著時間的推移，網狀物會安全地融入肌肉層，從而形成非常堅固、永久的修復。
在標準的利希滕斯坦修復術中，該網片放置在腹壁各層之間。在腹腔鏡修復中，網片放置在腹壁肌肉後面。利希滕斯坦疝氣診所（Lichtenstein Amid Hernia Clinic）使用的網片薄、柔韌且重量輕，可降低疼痛和異物感的風險。
利希滕斯坦手術通常在局部麻醉下在門診進行。在短短兩到三週內，患者的天然組織就會長入網狀結構中，使其成為身體的一部分。
不同類型的網片與術式
另一種治療方案是雷內‧斯托帕（Rene Stoppa，1921–2006）發表，他使用位於腹膜前間隙的滌綸（Mersilene）網，無需固定縫合線，以加固或替代橫筋膜。這種手術是通過中線腹膜前入路，用大的合成片材包裹內臟（疝）囊，適用於多發性複發性腹股溝疝和切口疝。1975年首次進行手術，據報導復發率相當低（1.4%）。
另一種修復程序則是採用不同的人工網片，將合成塞狀往片（Plugs）插入腹股溝管。利希滕斯坦於 1968 年使用 Marlex 網塞（香煙形狀）治療腹股溝疝和股疝，網狀物用單縫線固定。另一種 Prolene疝氣系統（Prolene Hernia System），是一種雙層網片設計，能夠修復三個空間的組織缺陷：腹膜前、橫筋膜上方和腹股溝管內，有效縮短手術時間和恢復時間。
「無張力疝修補術」概念無疑是疝外科史中的一種顛覆性的變革。在推廣這個技術時，各種不同的補片形狀和技術快速的進展，如；Rutkow（1993）網塞技術；Gilbert（1999）雙層修補裝置（PHS）；Kugel（2002）彈力環網片的腹膜前修補技術等。Schumpelick（2001）提出了輕量大網孔補片的概念。各種複合的新材料及新型補片不斷問世，進一步推動疝氣外科的發展。
人工網片的適應症
由於疝發生原因多種多樣，選擇植入物的適應症有：
- ＞50歲男性；
- 復發疝、滑疝；
- 複雜疝，如兩側疝，伴內臟脫出的疝；
- 肥胖、硬化症患者。
植入物使用成功的關鍵是防止感染發生。
現在全球範圍內使用最多的疝補片為聚丙烯材質，結實可靠，關鍵是病人絕大多數可以耐受不發生反應。還有膨化聚四氟乙烯材質的防粘連補片可以置入腹腔，當然，新型材質正在不斷湧現。
人工補片的出現改變了以往傳統手術中組織對組織縫合的高復發率問題。復發率會因為手術醫師經驗以及病患病況複雜度而有不同情況。但不可否認的，一位疝氣外科醫生的培養，需要數千例才能達到熟練，然而疝氣卻是當下最普遍的外科手術，因此無張力疝氣修補術式也迅速成為許多國家的疝氣醫療指南標準。
一些研究顯示人工補片有效降低疝氣復發率。
- 在 2014 年對原發性腹疝的 637 例自體組織縫合與 1145 例合成補片修復的分析，各自的複發率分別為 8.2% 和 2.7%[1]。
- 2016 年對縫合與補片修復切口疝和原發性腹側疝的隨機對照試驗 (RCT) 進行的一項分析發現，使用補片可顯著減少疝氣復發[2]。
- 丹麥疝氣數據庫進行的一項分析顯示，Lichtenstein修復術後復發的風險為自體組織縫合的25%，該數據庫包含 47,975 名男性患者，追蹤初次 IHR 術後 5 年或更長時間。縫合修復術式包括 McVay、Shouldice、瓣環縫合或 Bassini 修復[3]。
人工補片進入疝氣手術後，雖然不免產生一些副作用，但整體來說，利大於弊，是疝氣外科手術中的重要里程碑。
人工網片的併發症
不過無張力疝氣修補也並非是完全沒有副作用與風險，因此醫學上同時仍有堅持採用自體組織修補的方式，尤其是 Shouldice 疝氣專科醫院。
修德士疝氣專科醫院的觀點認為，經過網片製造商的廣泛推廣，以及各種外科醫生以低復發率和易於手術為理由，網片逐漸成為護理標準。問題在於，沒有人知道風險是什麼，因為沒有人研究過植入網片的長期影響。
當然這個論點基於人工網片的誕生至今雖然有一些併發症問題產生，但仍沒有致命的報告足以讓醫學界否定人工網片的風險高於其價值，因此仍然成為目前疝氣手術的主流術式之一。
雖然不可吸收的合成網片植入改善了疝氣復發率，但也有併發症的發生，包括手術部位感染、異物反應、網片移動、粘連、慢性疼痛。
感染引起的併發症
輕微感染可能發生在疝氣修復縫合部位的任何地方。有時感染會擴散到身體的其他部位。抗生素可以治療輕微感染，但網片周圍的深層慢性感染和修復後的疝氣就會比較棘手，有時甚至可能需要移除植入的網片。
慢性感染的症狀包括炎症、發燒和流感樣症狀。這些感染的跡象可能需要數年時間才會變得明顯。醫生可以通過移除植入的網片來治療深層感染。
網狀感染可表現為慢性、持續性或反復出現的症狀和體徵。疝氣網片感染的主要原因是細菌，最常見的細菌主要是金黃色葡萄球菌（57.7%），其中多達一半是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。其他細菌種類包括表皮葡萄球菌、糞腸球菌、革蘭氏陰性菌（26.1%）（大腸桿菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌）和革蘭氏陽性厭氧球菌（消化鏈球菌、Finegoldia spp.）。至於感染的原因包含患者合併症、手術技術、網片選擇和感染風險預防策略有關。
任何類型的網狀材料都可能發生感染，但某些網狀設計的感染率更高。例如，由拉伸聚四氟乙烯（ePTFE）和聚對苯二甲酸乙二醇酯（聚酯）等材料製成的網狀物，因為表面細菌容易附著，更容易被感染。先前存在的健康問題包括糖尿病、異常傷口或皮膚問題、免疫抑制、慢性阻塞性肺病和肥胖。
那麼怎麼辦？目前主要有幾個方面的干預是有效的。
- 與疝氣手術中術後手術部位感染顯著相關的三種主要可改變的患者合併症是肥胖、吸煙和糖尿病。因此若患者有這些問題，術前進一步優化包括減肥、戒菸和控制糖尿病，再來進行手術將能有效減少風險。
- 其次術中干預，尤其涉及控制手術室中污染物的傳播和預防金黃色葡萄球菌的網狀污染，手術傷口、手術速度等都是考量的因素。
- 最後就是對於人工網片的選擇，需要依照病患情況選擇合適的人工網片。目前人工網片材質樣式繁多，也有抗菌能力強、輕量的網片，能夠有效改善這些併發問題。
慢性疼痛
疼痛和其他疝氣補片併發症可能會在疝氣補片手術後持續出現或數月、數年後發生。患者主訴胃部、腹部、腹股溝、腿部和睪丸疼痛，症狀包括手術部位的燒灼感、炎症或腫脹以及刺痛感。到底是哪些因素造成慢性疼痛其實醫學界仍未有共識與定論。有些研究指出是網片的材質導致，例如聚丙烯網可能有侵蝕鄰近組織的傾向。
網狀物的炎症或刺激可能會導致疼痛。發生這種情況是因為身體對網格的反應是將其視為異物，網布還會摩擦神經或肌肉並引起刺激。
也有研究認為慢性疼痛的原因不是來自網片。例如，Jeffrey B. Mazin 博士 2012 年在《實用疼痛管理》雜誌上發表的一篇評論引用了一項針對芬蘭 55,000 例疝氣手術的研究，研究發現，疼痛的原因包括全身麻醉、長時間的手術、傷口感染和出血。移除網片和睪丸切除術的手術並沒有消除疼痛。
手術過程中皮膚、肌肉和神經的損傷都是疝氣補片術後腹痛的可能常見原因。手術的時間和範圍可能會使疼痛更加明顯。隨著身體的癒合，這種類型的疼痛可能會逐漸減輕。疼痛的保守治療通常包括口服止痛藥或止痛注射。對於更嚴重的情況，醫生可能會建議手術切除網片或引起疼痛的神經。
異物反應
網狀物是一種異物，你的身體不斷地試圖通過清除它來保護自己；這種異物感在術後一開始可能會有較明顯的感覺，但目前網片材料進步，也有較輕量的網片，能夠減少這種問題。
網片移動
儘管已對網片固定（釘合、膠合或大頭釘），時間久了，網片仍可能鬆動並在整個腹股溝或腹腔中移動或遷移。當您的身體試圖排出異物網狀體時，它也可能會折疊或移動。
網片收縮
網片修復需要讓傷口疤痕組織長入網片，形成一大層疤痕組織。隨著疤痕組織收縮，網狀結構也會收縮，形成堅硬的纖維團塊，其中嵌入神經。在正常的癒合過程中，神經會再生和生長，但也可能在網片結構內糾纏。
其他問題
當網狀物遷移或穿透精索和輸精管（將精子輸送到射精管的管道）時，可能會出現射精痛（射精障礙）、睾丸疼痛和性交疼痛。
腹腔鏡手術加入疝氣術式的嘗試與發展
隨著微創外科發展，腹腔鏡技術也開始應用於腹股溝疝的治療。1979 年，P. Fletcher 進行了第一例腹腔鏡手術。三年後，1982 年 Ger 完成首例腹腔鏡下疝氣修補手術。1990 年，Schultz用聚丙烯網塞住了腹股溝管。幾經改進，Arregui 在 1991 年提出了經腹腔腹膜前修補術（TAPP），同年，Fitzgibbons 及其同事提出了腹膜內網片修補術（IPOM），1992年，McKernan 和 Lar 分別完成完全腹腔鏡下的腹膜前修補（TEP），使腹腔鏡疝修補技術發展更加完善。目前，腔鏡疝修補術因其創傷小，術後恢復快等優點而逐步得到認可並廣泛應用。
不過腹腔鏡手術的缺點也相對明顯。由於醫師的操作學習曲線相較於傳統開放手術高，且因為不同國家、地區對於醫療費用的收取不同，有些地區可能造成腹腔鏡手術費用遠高於開放手術，以台灣而言，腹腔鏡手術需要額外使用一些手術設備與材料，因此費用比開放性手術高約數萬元不等，尤其腹腔鏡疝氣修補手術不在健保給付範圍，這無疑會增加病患很大的負擔。此外腹腔鏡手術需要全身麻醉，相較於開放性手術只需要局部或半身麻醉，全身麻醉的風險更高。
不過腹腔鏡手術的加入對於病患的選擇也增加了一種傷口小、恢復相對快的方案，其優劣利弊需要與醫師討論再由患者決定。
無論如何，疝氣手術經過這些發展，確立了現代疝氣修補術的五個大原則：
- 防腐/無菌疝手術
- 疝氣袋高位結紮
- 內環收緊
- 腹股溝後壁重建
- 無張力修補：通過切開直腸腹肌鞘或使用異物來降低縫合層的張力。
不過疝氣手術的改良顯然並沒有停下腳步，綜合了各種術式的優點，筆者在對於自體組織修補精熟的同時，也同樣對無張力修補術式有了深入的經驗與了解，從而結合兩方優點，改善缺點，提出改良的新術式，榮輝疝氣手術法Tissue and Mesh Combined Repair, TMC。
筆者改良的微創微痕疝氣手術修補術
筆者早年前往加拿大修德士醫院，當時在有張力疝氣手術修復，以組織對組織的修補方法中，修德士醫院創下了復發率遠低於其他術式的記錄。筆者有幸當年前往進修，回台後並邀請該院醫師與護士來台確認手術的手法。
疝氣手術的根基在於對人體疝氣部位結構的掌握與了解，由於數十年來累積了上萬例經驗，因此面對各種個別情況的疝氣問題，筆者都有豐富的經驗與熟練度，在打開人體患部後，就立刻能判斷患者的情況，掌握手術接下來的每個步驟。
在累積的經驗中，自然能夠了解，進行修補後的身體組織，其修補強度是否足夠，這種修補感觸透過手術期間以手指觸碰即知。人體的手指觸感在經驗的支持下，遠勝過各種儀器，如果修補強度不足，無法滿足患者日後各種工作強度、身體可能壓力，那麼疝氣復發的機率就會提高。
因此筆者改良的疝氣修補術式在判斷組織修補強度如果不足，就會使用適當的人工網片來補足強度，確保日後疝氣不會復發。
由於人工網片縫合有其技巧，在防範感染上也有步驟，因此需要經驗判斷縫合方式，以避免術後疼痛與感染的問題。這些都是筆者累積數十年的經驗得到的寶貴判斷。
患者在面臨疝氣手術時，很難有足夠的知識能夠判斷哪種方式對自己是適合的，端賴於醫師的建議與引導。筆者也提出了五個層面的問題思考方向提供患者建立對疝氣手術治療的認識。
如果您對於疝氣手術治療有任何疑問，也歡迎您來電、來信詢問。
免付費電話 0800-537137
附表：腹股溝疝的解剖學和手術史 History of anatomy and surgery for groin hernia
| 姓名 | 年份 | 成就-英文 | 成就-中文 |
|---|---|---|---|
| G. Falloppio （1523－1562） | Importance of the IL （Etiology） | 腹股溝韌帶（病因學）的重要性 | |
| F. Poupart（1661－1709） | Poupart’s ligament （i.e., the inguinal ligament） | Poupart 韌帶（即腹股溝韌帶） | |
| P. Camper（1722－1789） | Camper’s fascia（Anatomy） | Camper 筋膜（解剖學） | |
| A. Scarpa（1752－1832） | Scarpa’s fascia（Anatomy） | 斯卡帕筋膜（解剖） | |
| D. Cantemir（1673－1723） | 1716 | Successful surgery（via a laparotomy） | 完整描述成功的手術（第一個經腹入路修復腹股溝疝氣的案例） |
| L. Heister（1683－1758） | Bowel resection for strangulated hernia | 腸切除術治療絞窄性疝氣 | |
| P. Roland Arnaud de Ronsil | 1724 | Obturator hernia | 閉孔疝 |
| C. Amyand（1660－1749） | 1735 | Amyand’s hernia | 阿米揚德疝氣 |
| AG. Richter（1742－1812） | 1777 | Strangulated hernia | 絞窄性疝氣 |
| AP. Cooper（1768－1841） | Cooper’s ligament（Anatomy） | 庫珀韌帶（解剖） | |
| HO. Marcy（1837－1924） | 1806 | Marcy’s repair（Anterior approach） | 馬西修復術（前路手術） |
| FK. Hesselbach（1759－1816） | 1871 | Hesselbach’s triangle （Anatomy） | 赫塞爾巴赫三角形（解剖學） |
| WJ. Mitchell Banks （1842–1904） | 1882 | Simple high ligation in infants and children | 嬰兒和兒童的簡單疝囊高位結紮術 |
| E. Basssini（1844－1924） | 1887 | Bassini’s repair（Anterior approach） | Bassini 修復術（前路手術） |
| WS. Halsted （1852－1922） | Modified Bassini’s repair | 改良巴西尼氏的修復 | |
| EW. Andrews（1824－1904） | Modified Bassini’s repair | 改良巴西尼氏的修復 | |
| L. Tait（1845－1899） | 1891 | Transabdominal approach | 經腹入路 |
| J. Lucas Championniere（1843－1913） | 1892 | Simple high ligation in infants and children | 嬰兒和兒童的簡單疝囊高位結紮術 |
| G. La Roque（1876－1934） | 1919 | Transabdominal approach | 經腹入路 |
| GL. Cheatle（1865－1951） | 1920 | TEP approach | TEP法 |
| RH. Russel（1860－1933） | 1925 | Sac removal in infants and children | 嬰兒和兒童的囊切除術 |
| A. Henry（1886－1962） | 1936 | Transabdominal approach | 經腹入路 |
| CB. McVay（1911–1987） | 1939 | McVay’s repair（Anterior approach） | 麥克維修復術（前路手術） |
| BJ. Anson（1894－1874） | Importance of the transversalis fascia | 橫筋膜的重要性 | |
| WJ. Potts（1895－1968） | 1945 | Potts’ method in infants and children | Potts 法在嬰兒和兒童中的應用 |
| EE. Shouldice（1981－1965） | 1953 | Shouldice’s repair （Anterior approach） | Shouldice 修復術（前路手術） |
| H. Fruchaud（1894－1960） | 1956 | The PPS（Anatomy） | 腹膜前間隙（解剖學） |
| CE. Koop（1916－2013） | 1957 | Koop’s fixation | |
| FC. Usher（1908－1980） | 1958 | Monofilament polypropylene mesh （Anterior approach） | 單絲聚丙烯網（前路） |
| LM. Nyhus（1923－2008） | 1959 | IPT repair（Preperitoneal approach） | 髂恥束修復（腹膜前入路） |
| J. Rives（1873－1985） | 1965 | Mesh placement in the PPS （Preperitoneal approach） | 腹膜前間隙中的網片放置（腹膜前方法） |
| RE. Stoppa（1921－2006） | 1969 | Prosthetic reinforcement in the PPS （Preperitoneal approach） | 腹膜前間隙中的假體加固（腹膜前入路） |
| P. Fletcher | 1979 | Laparoscope use （Laparoscopic approach） | 腹腔鏡的使用（腹腔鏡方法） |
| R. Gel | 1982 | Laparoscopic repair （Laparoscopic approach） | 腹腔鏡修復（腹腔鏡手術） |
| IL. Lichtenstein（1920－2000） | 1986 | Mesh plug （Anterior approach） | 網狀塞（前路） |
| The concept of TFR | 無張力修復的概念 | ||
| S. Bogojavalensky | 1989 | Laparoscopic repair with mesh plug （Laparoscopic approach） | 使用網塞進行腹腔鏡修復（腹腔鏡方法） |
| L. Schultz | 1990 | The first series of laparoscopic repair （Laparoscopic approach） | 腹腔鏡修復第一系列（腹腔鏡入路） |
| JL. Dulucq | 1991 | Mesh placement in the PPS （Endoscopic approach） | 腹膜前間隙中的網片放置（內視鏡方法） |
| FK. Toy and RT. Smoot, Jr. | 1991 | Intraperitoneal onlay mesh repair （Laparoscopic approach） | 腹腔內嵌體網修復（腹腔鏡方法） |
| RJ. Fitzgibbons, Jr. | 1991 | Intraperitoneal onlay mesh repair （Laparoscopic approach） | 腹腔內嵌體網修復（腹腔鏡方法） |
| AT. Spaw and LP. Spaw | 1991 | Triangle of doom （Anatomy） | 厄運三角（解剖學） |
| AI. Gilbert | 1992 | Sutureless technique （Anterior approach） | 無縫線技術（前路手術） |
| ME. Arregui | 1992 | TAPP repair （Laparoscopic approach） | 經腹膜前修復（腹腔鏡方法） |
| GS. Ferzli | 1992 | TEP repair （Endoscopic approach） | 完全腹膜外修復（內視鏡方法） |
| JM. Himpens | 1992 | TEP repair （Endoscopic approach） | 完全腹膜外修復（內視鏡方法） |
| JB. McKernan and HL. Laws | 1993 | TEP repair （Endoscopic approach） | 完全腹膜外修復（內視鏡方法） |
| EH. Phillips | 1993 | TEP repair （Endoscopic approach） | 完全腹膜外修復（內視鏡方法） |
| R. Annibali, TH. Quinn and RJ. Fitzgibbons Jr. | 1993 | Triangle of pain （Anatomy） | 疼痛三角（解剖學） |
IL: Inguinal ligament; IPT: Iliopubic tract; PPS: Preperitoneal （posterior） space; TAPP: Transabdominal preperitoneal; TEP: Totally extraperitoneal; TF: Transversalis fascia; TFR: Tension－free repair.
[1] Nguyen MT、Berger RL、Hicks SC 等人。選擇性原發性腹側疝修補術的合成補片與縫合修復結果的比較：系統評價和薈萃分析。賈瑪手術。2014年；149（5）：415-421。doi：10.1001/jamasurg.2013.5014。
Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, et al. Comparison of outcomes of synthetic mesh vs suture repair of elective primary ventral herniorrhaphy: a systematic review and meta-analysis. JAMA surgery. 2014;149(5):415–421. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5014.
[2] Mathes T、Walgenbach M、Siegel R。原發性和切口腹疝的縫合與補片修復：系統評價和薈萃分析。世界外科雜誌。2016年；40（4）：826-835。DOI：10.1007/s00268-015-3311-2。
Mathes T, Walgenbach M, Siegel R. Suture versus mesh repair in primary and incisional ventral hernias: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgery. 2016;40(4):826–835. doi: 10.1007/s00268-015-3311-2.
[3]Bisgaard T、Bay-Nielsen M、Christensen I、Kehlet H。原發性 Lichtenstein 補片和縫合腹股溝疝修補術後 5 年或更長時間的複發風險。英國外科雜誌。2007年；94（8）：1038–1040。doi：10.1002/bjs.5756。
Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Christensen I, Kehlet H. Risk of recurrence 5 years or more after primary Lichtenstein mesh and sutured inguinal hernia repair. British Journal of Surgery. 2007;94(8):1038–1040. doi: 10.1002/bjs.5756.