現代疝氣手術的原則發展：漫談疝氣手術歷史，兼述榮輝疝氣手術治療（二）

而文藝復興的重要意義就在於質疑傳統，並以實踐為依據，義大利的達芬奇繪製了 700 多幅解剖圖，傳至今日還有 150 餘幅，畫得大都準確、優美，這些成果進一步奠定了解剖學，讓醫學走向正確認識人體身體的結構與疾病的異常，從而催生安德雷亞斯‧維薩里（Andreas van Wesel）於 1543 年出版了他編寫的《人體的構造》（De humani corporis fabrica），該書是人體解剖學的權威著作之一。被認為是近代人體解剖學的創始人。

回到正確的跑道上

法國巴黎的安布瓦斯‧帕雷（Ambroise Paré，1510－1590）是一位理髮師兼外科醫生，被譽為現代外科的奠基人之一，他是一位著名的軍事外科醫生，曾擔任多位法國國王的御醫。他的貢獻是把外科職業與內科理論結合起來。他使用蛋黃、玫瑰油和松節油製成的軟膏代替沸油處理火器傷，取得了很好的療效，同時也是使用結紮線控制出血的先驅，讓血管結紮技術取代了過去使用熱油或燒灼的方法進行止血，也開發了眾多新的手術技術。

他創立了野戰手術場所的雛形，同時還把外科醫生從手工業者提高到受人尊重的職業。在其著作《辯證與論述》（The Apologie and Treatise）中，記載了如何將還納疝內容物及用金線縫合腹膜，並譴責切除睪丸的手術方法。

皮埃爾‧佛朗哥（Pierre Franco，1505-1578）是法國著名的外科醫生，是文藝復興時的著名外科醫師，幾乎沒有受過什麼教育，但很早就成為一名理髮外科醫生的學徒。開創了膽石、疝氣、白內障等手術，被認為是保留睪丸的疝氣手術修復術的創始人。

他詳細描述了疝氣的手術，包括如何預防睪丸和輸精管損傷的早期的一些技術，以及嵌頓疝的治療。他指出嵌頓疝有致命的危險性，主張在發生絞窄時應給予鬆解，同時發明一種帶溝槽的剝離器，以鬆解被卡壓的腸管。他是對已有1000年的疝氣治療史上邁出實質性進步的第一人。

外科醫生與解剖學家豐富了對疝氣的認識

文藝復興後期，屍體解剖及解剖學在歐洲興起，對疝氣的認識也逐漸豐富而快速發展。18世紀外科學取得了重大進展，疝氣的病理學及治療學也取得了長足的進步。外科從內科中獨立出來，並脫離了理髮師行會，外科醫生有了專業培訓。英國也出現了醫院和醫院學校。

在1559年德國外科醫生和眼科醫生卡斯帕‧斯特羅邁爾（Caspar Stromayr）是第一個區分內疝和外疝的人，提出直疝切除睪丸是無效的。他在1559年撰寫了一本插圖豐富的著作《Practica Copiosa》，這是一本疝氣手術（疝氣手術）教科書，可惜的是，一直到1925年醫學歷史學家沃爾特·馮·布倫（Walter von Brunn）重新出版了這部作品，才被世上知道。

解剖學是對疝氣治療的起點

由於解剖學的進步，對腹股溝管的認識日趨成熟，這一時期發現的一些重要結構或病理改變的命名並沿用至今。以下是在疝氣手術發展過程中，貢獻了重要心力的外科醫師或解剖學家，更長的名單在本文後的附表。讀者可以跳過去，不過基本上每一位醫師一點一滴累積的成就，構築現代疝氣醫學的基礎知識。

1700 年法國醫生亞歷克西斯‧德‧利特雷（Alexis de Littre）提出一種罕見疝氣，疝囊中為梅克爾憩室（Littre hernia），這是一種先天性憩室。
1724 年海斯特（Lorenz Heister，1683–1758）鑒別出斜疝與直疝。
1731 年巴黎外科醫師勒內－雅克‧克羅桑‧德‧加朗傑（René－Jacques Croissant de Garengeot）描述了一種坎頓型疝氣，股疝內有蚓狀闌尾的嵌頓病例，這種疝氣也以這位醫師命名，稱de Garengeot疝氣。
1735 年克勞迪斯‧阿米揚（Claudius Amyand，1660－1740）發現了一例11 歲男孩成功接受闌尾切除術後，腹股溝疝囊內存在闌尾穿孔的情況，稱Amyand疝。
1764 年英國外科醫生威廉‧海（William Hey，1736－1819）描述了嬰兒疝氣。
珀西瓦爾‧波特（Percivall Pott，1714－1789）和他的學生約翰‧亨特（John Hunter，1728－1793）發現了疝氣形成的先天性因素，疝氣的鞘狀突與鞘膜導致的肌肉閉合不全，進而形成疝氣，這是疝病理學認識上的重大進步。
1793 年西班牙外科醫生和解剖學家安東尼‧德‧吉姆納特（Antoni de Gimbernat，1734–1816）發現了以他名字命名的韌帶（lacunar ligament，腔隙韌帶，也稱為吉姆納特韌帶），他主張對絞窄性股疝的松解需切開陷窩韌帶，不要在腹股溝韌帶上切開，以免引起大出血，同時詳細描述了人體腹股溝和股骨區域的解剖結構，他因為現代腹股溝疝氣修復技術奠定了基礎而聞名。
1778 年德國外科醫生奧古斯特‧戈特利布‧里希特（August Gottlieb Richter）描述了不全性腸壁疝（Richter’s hernia，里氏疝）[1]，當腸道的反腸系膜壁突出，導致無阻塞的絞窄時，就會發生里氏疝。
1804 年著名的英國解剖學家和醫生阿斯特利‧帕斯頓‧庫珀（Astley Paston Cooper，1768－1841），先後出版了《Treatise on Hernia》和《The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia（1804–1807）》，Cooper第一次描述了恥骨梳韌帶和腹橫筋膜，並認識到腹橫筋膜在疝的發生中所起到的作用，他的觀點今天來看仍有意義。

庫珀認為：

「在腹股溝區域的腹內斜肌、腹橫肌從附著點上升的時候，有一層筋膜位於它們和腹膜之間，整個精索從這層筋膜自腹腔穿出。這層筋膜，我暫且命名為腹橫筋膜，它強度不盡相同。在髂骨側非常堅韌，恥骨側則非常薄弱」。

「腹橫肌腱膜和腹橫筋膜是在腹股溝區抵制疝形成的主要屏障。完整的解剖結構防禦腹股溝疝疝的發生。當該層結構受到損壞後則會有疝的發生」。
他還指出：「腹橫筋膜在腹股溝韌帶的深面向下延伸到大腿並形成股鞘和腹股溝韌帶的恥骨部分（即後人命名為Cooper韌帶）」。

1814年弗朗茨‧卡斯帕‧赫塞爾巴赫（Franz Kaspar Hesselbach，1759－1816） Hesselbach描述了腹股溝三角，同時他還提出了髂恥束的概念。腹股溝三角解釋了人體腹部肌肉結構的薄弱處。
1817年法國內科醫生和外科醫生儒勒‧熱爾曼‧克洛凱（Jules Germain Cloquet，1790－1883）描述了克洛凱管Cloquet淋巴結是，它對腹股溝腫塊的鑒別非常重要，他還提出了鞘狀突在出生時很少閉合的概念。
1821年義大利解剖學家和教授安東尼奧‧斯卡帕（Antonio Scarpa）描述了滑疝及發現了淺筋膜[2]。
1823年（即他去世的那年）法國解剖學家讓－安妮特‧博格羅斯（Annet Jean Bogros，1786－1823）發現了腹股溝區域有腹股溝後間隙（或博格羅斯間隙）。
約翰‧亨特的學生和繼承人阿斯特利‧庫珀（Astley Cooper，1768－1841）發現了腹橫筋膜及恥骨梳（上）韌帶（Cooper韌帶），認為腹橫筋膜是疝氣突出的主要屏障，證明了腹內環與腹股溝管的存在。強調嵌頓疝氣需要手術鬆解治療，耽擱治療是十分危險的。
德國外科醫生和解剖學家弗朗茲‧卡斯帕‧荷德巴赫（Franr Kaspar Hesselbach，1759－1816）於1814年在維爾茨堡（Würzburg）當解剖示教員時，描述了以他名字命名的腹股溝三角結構，即Hesselbach三角（inguinal triangle），還描述了髂恥束。

在這一長串的醫生與解剖學家的努力下，對疝氣的了解奠定了現代疝氣手術的各種演變與原理、思維。正如同庫珀所說的：

No disease of the human body, belonging to the province of the surgeon, requires in its treatment a greater combination of accurate anatomical knowledge with surgical skill than hernia in all its varieties.[3]

屬於外科醫生範疇的人體疾病中，沒有一種疾病比各種疝氣更需要準確的解剖知識與手術技巧的結合。

十九世紀和現代外科的發展

從醫學的起步萌芽階段一直到第一次工業革命前，外科技術還未能克服出血、疼痛以及細菌感染這三種阻礙。經法國的巴斯德（Louis Pasteur，1822－1895）、德國的柯霍（Robert Koch，1843－1910）等科學家的微生物學研究，得知手術過程中保持無菌狀態是最基本的要求之一，然而過去沒有正確的認知，醫院宛如大屠場，直的進去橫的出來是家常便飯。

疝氣手術逐漸成型

19世紀初，對疝氣的治療逐漸趨於一致。可以將疝部推回的可復性斜疝很少進行手術，主要採保守治療，內科處理，使用包括疝帶、藥物，甚至飲食中加鐵石，用磁鐵吸引治療。不主張手術治療的原因仍是長期以來一直困擾外科發展的兩大難題，即疼痛與感染仍未解決。

雖然對疝的解剖知識的理解進一步加深，但在十九世紀中葉以前，外科治療疝的進展仍舊緩慢。當時的醫生認為感染可以增加傷口瘢痕形成，而減少疝復發，仍採用切除疝囊，傷口敞開，依賴瘢痕增生預防復發。注射器問世後，有些醫生曾用過碘、斑蝥酊注射治療疝氣，結果引起腹膜炎等嚴重的併發症而放棄。

由於手術感染基本是不可避免，甚至會因為敗血症送命。手術方法是疝囊結紮或縫合，療效差，而且很快就會復發，也是不主張手術的其中原因。但同時也認識到對嵌頓疝需要手術，但對壞死腸管處理更是個困難問題。不切除則腹膜炎接踵而至，切除之則不知如何處理腸管的兩個斷端。這個問題一直等到朗貝爾方法的突破。

倫敦敦聖托馬斯（St.Thomas）院（Benjiamin Travers）在1812年發表實驗研究結果，主張需縫合腸壁各層組織，實際上僅是腸斷端外翻部分的對合縫合，並沒有做到漿膜對漿膜的Lembert縫合法。

杜普伊特倫（Baron Guillaume Dupuytren，1777－1835）真正做到正確腸切吻合技術，但他將技術隱瞞了多年。杜普伊特倫的學生安托萬‧朗貝爾（Antoine Lembert，1802－1851）經多年觀察老師腸造口閉合技術，認為是漿膜對漿膜的粘合所致，在1815年發明了十分重要的Lembert縫合法，這奠定了現代胃腸外科的基礎。

1836年被視為整形外科和移植術先驅的一位德國外科醫生約翰‧弗里德里希‧迪芬巴赫（Johann Friedrich Dieffenbach，1792－1847）對一例50歲嵌頓性疝導致腸梗阻已14天的患者，採用了Lembert方法對小腸斷端作了對端吻合，這個案例獲得成功。後續在1888年和1893年，Erichsen和Franks用腸切除，腸吻合的方法成功處理發生腸壞死的絞窄疝。

這些手術的成功都墊基於日益成熟的手術無菌、麻醉理念與手段，這是疝氣手術乃至於外科手術的基礎。

無菌、麻醉發展是現代手術的基礎

1846 年一位美國牙醫和醫生威廉‧托馬斯‧格林‧莫頓（William Thomas Green Morton，1819–1868）首次公開演示使用吸入乙醚作為手術麻醉劑。英國外科醫師李斯特（Joseph Lister，1827–1912）創立了消毒科學，敷料和器械浸泡在碳酸溶液中消毒，並且也用碳酸溶液處理外科傷口。儘管效果顯著，但他的方法也費了不少折騰和時間才被外科醫學界廣為接受和使用。

1889年美國外科醫生威廉‧斯圖爾特‧霍爾斯特德（William Stewart Halsted，1852年－1922年）在外科手術過程中強調嚴格的無菌技術，將橡膠手套引入手術室進行手術的工作。Von Mickulicz（1940年）將抗菌外科改為無菌術，這些再加上完整詳細的人體解剖學知識、血管鉗止血技術的發展，促使現代疝外科得以快速的發展，外科手術真正獲得了全面發展。

現代疝氣手術的奠定

現代疝氣手術修復在不斷的發展過程中，首先引入了三個重要規則：麻醉和無菌程序、疝囊高位結紮、腹股溝內環收緊。

現代疝治療的開始首先得益於麻醉術和抗菌術的發明和廣泛使用。其次是誕生一批傑出外科學家。接連有Wood（1863）腹股溝區將疝囊分離出來與皮下縫合方法；德國的策爾尼（Vincenz Czerny）（1877）與蘇格蘭麥丘恩（Macewen）（1886）外環切開縫合法。但這些方法都有嚴重的問題，那就是無法避免的高復發率。現代疝氣手術的先驅是義大利人巴西尼（Edoardo Bassini, 1844－1924）和美國人Marcy（1837－1924）。

李斯特的學生美國的外科醫生亨利‧奧蘭多‧馬西（Henry Oriando Marcy，1837－1924）於1871年首先將抗菌術用於疝氣的手術中，馬西被認為是第一個描述用腸線間斷縫合腹股溝內環橫筋膜修復的外科醫生。他分析疝術後復發的原因，提倡術中：

重建腹股溝管；
縮小內環；
將腹肌筋膜層與腹股溝韌帶縫合。

1876年德國的文森‧徹爾尼（Vincenz Czerny，1842－1916）提出：

將疝囊從外環拉出並切除；
在內環處將疝囊縫閉或內翻縫紮。

1886年蘇格蘭麥丘恩（Macewen）手術方法

擴大外環；
不切除疝囊，而將疝囊折疊縫合固定於內環處成為一個卡塞
用刺針將腹股溝管閉合。

1881年法國Lucas－Championiere（也是李斯特的學生）

首創切開腹外斜肌腱膜顯露腹股溝管；
疊蓋式縫合腹外斜肌腱膜，在1892年才公諸於世。

不幸是所有的這些方法，術後復發率高得驚人！1890年Billroth與Bull分別追蹤歐洲、美國文獻後共同發現：疝術後因感染、腹膜炎、出血等造成的病死率高達2－7%，1年後的復發率為30－40%，4年復發率幾乎是100%。結論是，疝氣手術治療儘管取得了進展，治療結果仍然不盡理想。四年內的複發率約為100%，術後死亡率甚至增加了 7%。

那麼原因到底是什麼？

巴西尼氏法確認了疝氣修復的下一個規則，即腹股溝管後壁重建，這就是答案。

腹股溝後壁重建：第一種現代腹股溝疝氣修復手術 Bassini法（巴西尼氏法）

1867年義大利外科醫生愛德華多‧巴西尼（Edoardo Bassini）在參加統一義大利的戰爭中服役時被刺刀刺傷。在經歷長時間的傷病康復期間，他在帕爾維亞大學學習解剖學。帶著對解剖學重要性的新認識，巴西尼前往維也納跟隨當時的大師們接受訓練：維也納的西奧多‧比爾羅斯（Theodor Billroth），柏林的伯恩哈德‧蘭格貝克（Bernhard Langerbeck）以及倫敦的約瑟夫‧李斯特（Joseph Lister）。1882 年，他成為帕多瓦大學外科病理學主任，對腹股溝區域進行了詳細的解剖。憑藉對解剖學的新了解，巴西尼開發了第一種現代腹股溝疝氣修復方法。

巴西尼分析多數疝氣手術術後復發的原因：

手術僅靠單層瘢痕組織來抵抗精索穿出腹腔時造成的薄弱環節是不牢固的。
需將腹外斜肌回復到其本應所在位置；
建立新的腹股溝結構。

巴西尼認為腹股溝疝是由於腹股溝管變直、變短所致。他開創性的設計了一種術式：「使用腹股溝管的後壁重建內環、利用腹橫筋模和腹直肌鞘加強後壁和恢復腹股溝管的生理斜度和長度。」

1887年巴西尼採取：

完全剖開腹外斜肌腱膜與腹橫筋膜，游離精索，結紮鞘狀突；
重建腹股溝後壁。
即“第三層”中的腹橫筋膜、聯合肌腱置精索後方；
將腹外斜肌在腹股溝管處復位，腹外斜肌腱膜于精索前方縫合。
採用腹直肌鞘加強腹股溝區的強度。
可雙側同時修補及處理隱睪。
用A線作間斷縫合，基本不用引流。
術後不用疝帶。

巴西尼在1889年出版了《腹股溝疝修補術》論著，包括手術圖解，共106頁。1890年他的論文在德國發表。1937年50周年時重版。1890年對疝發表最後一篇文章，報告了206例的手術，隨訪5年，有6例8側復發。17例伴隨隱睪症也同時處理，成果享譽全球。

後人們在在評價Bassini時說：「經歷了漫長的黑夜，疝外科和傳統古老的治療方法終於被現代疝外科所取代，儘管這種方法還有無數的人認為需要修改和調整，Bassini作為現代疝手術奠基人的地位無人能夠動搖。」

不斷改良前進的疝氣手術

巴西尼術的廣泛應用，但卻也同時導致精索損傷案例增多，怎麼辦？

自Bassini疝修補術百餘年來，先後湧現出200多種改良手術方法，最具典型意義的要數1889年的美國外科醫師威廉‧斯圖爾特‧哈斯泰德（William Stewart Halsted，1852－1922）Halsted手術、1890年的美國外科醫師亞歷山大‧休‧弗格森（Alexander Hugh Ferguson，1853－1911）和1948年的McVay手術等。但他們治療疝氣的基本原則趨於一致。

精索損傷的問題與處理

美國的外科醫生Bull和科利（W.B.Coley）在1890年提出不要游離精索，在精索前方將腹外斜肌及其腱膜縫於腹股溝韌帶上，這種方式在1899年被弗格森所採用，開創了弗格森Ferguson手術。

芝加哥的安德魯斯（Edmund Wyllys Andrews，1857－1927）於是1896年提出腹外斜肌重疊縫合，繼之霍耳斯特德主張精索不予游離，以免損傷，並吸取安德魯斯宣導的重疊縫合腹外斜肌方法，成為HalstedⅡ式（1903），這術式其實就是Ferguson –Andrews法。

與此同時，美國最享受盛名的約翰霍普金斯大學醫學院外科教授霍耳斯特德（William S Halsted）也獨立開展了與巴西尼相似的手術方法。不同之處是將精索移於腹外斜肌腱膜淺面（HalstedⅠ式，1889）。霍耳斯特德是美國現代外科學的泰斗，他創立了兩種類似 Bassini 的手術，與 Bassini 不同的是，Halsted I 式手術中把精索置於皮下，由於該方法有導致睪丸萎縮的風險，Halsted 提出不移位精索而把腹外斜肌腱膜折疊縫合，稱為HalstedⅡ 式。此外，Halsted 還結紮過量的精索靜脈以減少精索體積，並切開腹內斜肌肌纖維，有時還切開腹橫肌，使內環更容易向側方移位。1903 年在他的論文中首次說明在腹直肌筋膜作減張切口。

在觀察到一些 Halsted I手術的併發症後，1899 年 Ferguson 警告外科大夫們「不要碰精索，精索輸送著保證我們種族長久不衰的不可缺少的重要元素」。他的手術是不把精索移在皮下，將腹內斜肌和腹橫肌在精索的淺面與腹股溝韌帶的內面縫合，再把腹外斜肌腱膜切緣對邊縫合或重疊縫合。保護好男性患者的精索已經成為現代疝氣手術治療中的重要步驟與原則。

1895年美國外科醫師愛德華‧威利斯·安德魯斯（Edward Wyllys Andrews，1856－1927）首次使用疊瓦式方法修補腹股溝疝。他把腹外斜肌腱膜上葉，聯合腱與腹股溝韌帶的斜緣縫合而加強腹股溝管的後壁，精索位於腹外斜肌腱膜的淺面，再把腹外斜肌腱膜的下葉縫合在其上葉上以覆蓋精索。

自體修補的彈性處理方式

1897 年，奧地利醫生格奧爾格‧洛泰森（George Lotheissen，1868－1941）在處理一多次復發疝的病人時，發現其腹股溝韌帶破壞，而改用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）與聯合腱弓內側部分縫合以加強後壁修補並獲得成功，他是第一位將聯合肌腱縫合到庫珀（恥骨）韌帶的外科醫生。但這種創新的術式在當時未能引起人們重視，直到 1914 年 M.G.Seeling 和 L.Tuholsk 才重新認識方法的治療意義。

Chester B.McWay（1911－1987）和 Barry Anson 在 1949 年再次提出，將 Lothessen 手術方法向美國及全世界推廣，才使人感覺到它的實用性，並被 Henry Harkins 命名為 McVay 手術（最早的發明者被忘卻了），或稱 Lotheissen-McVay herniotomy。

局部麻醉應用

二十世紀初美國神經外科醫生、病理學家哈維‧庫興（Harvey Williams Cushing，1869－1939）在巴爾的摩開發了局部麻醉的手術方法，發表關於局部麻醉在疝氣中的應用的論文。

關鍵重要的解剖見解

1956 年法國學者亨利‧弗洛喬（Henri Rene Fruchaud，1894－1960）提出肌恥骨孔的概念[4]。他向人們說明腹股溝斜疝、直疝和股疝共同具有的解剖學基礎，腹股溝區域的疝均發生在此薄弱區域，也被認為奠定了現代疝氣外科解剖基礎，包括肌耻骨孔的关闭和前入路、后入路补片修补方法。他還提供了一套疝的新的形態學分類標準，並建議疝外科成為一個單獨的學科，這在當時是極具革命意義的。

弗洛喬提出了耻骨肌孔Myopectineal orifice（MPO）的觀念，這指出了所有鼠蹊部疝氣（groin hernia）皆是經由MPO這個腹壁的弱點凸出，因此修補這個缺陷至關重要，任何修補必須同時把這三個三角的弱點一併考慮，才不致失敗。

耻骨肌孔是下前腹部的一個邊界明確的薄弱區域。在腹股溝的解剖學中，清楚發現只要是通過腹股溝區域的缺陷突出的疝氣，包括直疝、斜疝和股疝，都是這裡的組織缺陷問題，這個三重區域被稱為恥骨肌孔（MPO），由亨利‧弗洛喬於 1956 年命名。

股疝：彈性的疝氣手術方法因應不同的情況

1920 年英國外科醫生喬治‧倫塔爾‧奇特爾（Sir George Lenthal Cheatle，1865－1951）首次利用後腹膜前間隙從恥骨上方修復腹股溝股疝。這項創新當時很少受到關注它於 1936 年由AK Henry重新發現應用此方法修補股疝獲得成功[5]，但 Cheatle-Henry 手術治療股骨和閉孔疝直到第二次世界大戰後才得到廣泛應用。腹股溝疝和股疝的腹膜前修補術式過去被稱為Cheatle－Henry術式，後來這種入路被Nyhus做了重要改進並廣泛推廣，現在它被稱為Nyhus術式。McEvedy則建立了腹直肌旁入路，也稱為高位入路。

Henry 和 McEvedy 推廣了腹膜外股疝修復術。對於以下疝氣來說，這是一個很好的方法：大的疝氣、長期存在的疝氣、肥胖患者、雙邊疝氣、被發現被絞窄並且通過不同的方法難以接近的疝氣類型。

不同的患者疝氣可能完全不同，因此疝氣手術需要不斷地探索研究，找出最適合患者的手術方式，而重要的是，每種手術的重要原則大部分是一致的，有經驗的醫師能依照實際情況判斷，為患者施以合適的手術方案。

腹股溝疝氣手術的下一個里程碑是加拿大外科醫生 E. Shouldice 提出的方法（修德士法）。他提出橫筋膜疊瓦並通過四層筋膜和斜肌腱膜強化腹股溝管後壁，這些修改將復發率降低至 3%，甚至更低。

Shouldice 修補術（修德士法）

加拿大著名的疝外科醫生 Edward Earle Shouldice 於 1953 年創立了 Shouldice 修補術。該術式主要是修補腹橫筋膜，手術通常在局麻下進行，要點是高位結紮疝囊，切開腹橫筋膜，使用不可吸收的縫線或單絲的鋼絲，反復折疊腹橫筋膜而加強腹股溝管後壁，並取得了驕人的手術療效。

1973 年 Glassow 研究了採用 Shouldice 修補術治療疝氣的案例，其術後復發率是很低（＜1%）。那麼 Shouldice 修補法是如何繼承了巴西尼氏和霍耳斯特德強調的腹橫筋膜修補方法及Marcy和安德魯斯重疊縫合腹橫筋膜和腱膜層的方法呢？

加拿大 Shouldice 醫院的 E.E. Shouldice 及其同事 N.Obeny 和 E.A.Rycm 創立這種所謂的加拿大腹股溝疝修補術，強調縮緊內環，加強腹橫筋膜的屏障作用。其具體的方法如下：

游離精索。
牽開腹內與腹橫肌的弓狀線。
切斷提睪肌根部。
看清後壁及內環四周。
評估後壁薄弱情況。
切開腹橫筋膜。
檢查股環再行四層無張力的連續縫合，即（1）從恥骨結節向上至內環處，將陷窩韌帶、恥骨梳韌帶、腹橫筋膜連續縫合；（2）從內環到恥骨結節作腹橫筋膜與腹股溝韌帶縫合；（3）聯合肌腱－腹股溝韌帶縫合（4）於稍淺的位置再縫閉三層於腹外斜肌腱。

Shouldice 修補術于 1950 年形成並開始流行，並在世界各地廣泛傳播，手術後時間短，活動不受限制，復發率低，深受病員的歡迎。美國的疝患者大量湧向加拿大 Shouldice 醫院。

筆者在年輕時期有幸前往該醫院進修疝氣手術，當時台灣的疝氣手術仍然有非常高的復發率，有效解決疝氣的復發問題是醫療界重要的發展課題。修德士法的要點簡單地說就是強化了自體組織的修補強度，讓疝氣復發率降到最低。

疝氣治療的目的是根治，永不復發。加強腹橫筋膜層是防止復發的關鍵步驟。然而問題是，即使 Shouldice 修補術式提出了驚人的成就，但當時世界上的疝氣手術復發率仍然很高，原因很複雜，但不外乎醫生累積的經驗不足，疝氣的複雜情況遠遠不是單一術式就能解決，有些情況需要應變，這些對於醫師的要求顯然不是短時間能夠解決。

以人體的組織對疝部修補的術式經過多位醫師的努力，得到了很大的進展。這些醫師的重要技術可以整理如下，從 1887 年到 1953 年不到一百年的時間，奠定了現代疝氣手術的基礎。

作者	年	技術
愛德華多·巴西尼 Edoardo Bassini	1887年	重建腹股溝管的解剖結構
威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德 William Steward Halsted	1889年	精索的皮下位置
保羅·波斯特普斯基 Paolo Postempski	1890年	精索的皮下位置和腹股溝外環的閉合
茲濟斯瓦夫·斯拉文斯基 Zdzisław Sławiński	1916年	疝囊留在“原位”，疝囊頸部用於閉合內環
切斯特·麥克維 Chester McVay	1942年	使用 Cooper 韌帶代替腹股溝 (Poupart) 韌帶進行重建
愛德華·舒迪斯伯爵 Edward Earl Shouldice	1953年	橫筋膜切開重建

不使用人造材料的疝氣修復術的重大進展（張力技術）

這篇文章正好在此作個簡短結尾，因為站在此處之前的疝氣手術都有一個特點，就是嘗試修補自身身體結構上的弱點，從這點持續不斷努力，降低疝氣的復發可能，而這個努力仍然持續不斷在進行中。

當視角放大到全球的疝氣醫療成效，很輕易就能發現疝氣外科手術需要更簡單的術式，更容易依循的規範，讓更多的新進醫生也能夠達到低復發的目標，這種動力催生了無張力修補法的產生，也就是現代疝氣手術的最後一個原則。

待續

[1] Steinke W, Zellweger R. Richter Hernia and Sir Frederick Treves: An Original Clinical Experience, Review, and Historical Overview. Ann Surg. 2000;232(5):710-718. 原始臨床經驗、回顧和歷史概述。1558年，法布里修斯·希爾達努斯（Fabricius Hildanus）報告了第一例里氏疝氣；然而，直到 1778 年，德國外科醫生奧古斯特·戈特利布·里希特 (August Gottlieb Richter) 才對這種罕見的實體進行了科學描述，該實體後來採用了他的名字。

[2] Sull’ernie memorie anatomico-chirurgiche於 1809 年出版，是一篇關於疝氣的專著。補充著作《Sull’ernie del perineo》首次討論了會陰疝。Traité pratique des hernie, ou, Mémoires anatomiques et chirurgicaux sur ces maladies於 1812 年出版，是一部關於疝氣的權威著作。斯卡帕的筋膜和斯卡帕的三角形都源自這些作品。

[3] Cooper A. The anatomy and surgical treatment of crural and umbilical hernia. Lodon: Longman, 1807. Cooper A. 小腿疝和臍疝的解剖學和手術治療。洛登：朗文，1807 年。

[4] 腹股溝疝氣的外科解剖學，Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine, Paris, G. Doin, 1956. 書中圖文並茂、內容詳盡，彙整了二十世紀中期的所有解剖學書籍、文章與自己研究的插畫。在第一部分（約100頁），弗洛喬闡述了腹股溝管、股管的古典定義與前人的各種不同觀點；第二部分，他闡述了腹股溝區的起源、發展和重要性。第三部分（超過120頁），弗洛喬著重解釋他自己對腹股溝區的觀念，第四部分主要講述腹股溝區的生理學。最後一部分，解釋成人腹股溝疝手術修補的解剖學和生理學依據，描述了典型和不典型腹股溝區重建。

[5] Henry AK. Operation for femoral hernia by a midline extraperitoneal approach. Lancet 1936;1:531–533

醫療專業

現代疝氣手術的原則發展：漫談疝氣手術歷史，兼述榮輝疝氣手術治療（二）