疝氣（Hernia），源自于古希臘語 hernios 一詞，意為從主幹上的分枝或芽胚。疝表現突出於體表的隆起物，易見又能觸知，因此是人類最早認識的一種疾病之一。腹外疝，包括腹股溝疝、切口疝、臍疝、白線疝、半月線疝和腰疝等，其中最常見的是腹股溝疝。
人類對疝氣和腹壁外科疾病認知的演變，是整個外科發展的縮影。醫療外科手術的發展從外科解剖、無菌術、麻醉、鎮痛、材料學以及微創技術等等逐漸展開，每一種進步都在疝氣外科手術的發展中留下深深的烙印。
即使已經簡要縮短了，這篇本章依舊漫長，文章中很多疝氣手術的貢獻者記錄，不忍捨棄。會寫這篇文章一方面是為了記錄，一方面也說明一段 10 幾分鐘的手術時間，走了二千多年，數萬名各方菁英相繼投入。為了完整回顧疝氣外科治療的歷史演變，盡力縮減枝節，將文章拆分成三篇，內容如下：
- 疝氣手術發展的崎嶇之路，漫談疝氣手術歷史，兼述榮輝疝氣手術治療（一）
- 現代疝氣手術的原則發展，漫談疝氣手術歷史，兼述榮輝疝氣手術治療（二）
- 不斷改良中的疝氣手術，漫談疝氣手術歷史，兼述榮輝疝氣手術治療（三）
第一篇著重古典時期到文藝復興前的疝氣手術歷程，第二篇是現代疝氣手術的成型過程。第三篇則是與目前疝氣患者較為相關的最新疝氣手術發展說明。
歷史證明，沒有最好，只有更好，疝氣外科也是如此。
縱觀數千年的疝外科發展史，我們不難發現，疝外科的演變和發展，其實就是整個外科發展的一個縮影。從疝氣外科發展中也湧現許多的偉大人物和外科學家，如Bassini、Halsted、Lichtenstein等，他們至今仍激勵著一代又一代的外科醫生們對疝氣的發生、治療作進一步思考和改進。疝氣外科發展正是從對這個疾病的完整認識，再一步步與現代醫療科技結合，不斷地推動疝氣手術的改良與成功率，並進一步降低復發率。
古典時期對腹股溝疝的認識
腹股溝疝氣是最常見的疝氣，世界上大部分的疝氣都是發生在腹股溝，外觀常見的就是局部的包塊，可以看見也能用手觸碰到。腹股溝疝氣是人類進化過程，由爬行變為直立後而產生的特有疾病，也是人類最早認識的疾病之一。
從外觀上的觸診變化認知到疝氣
人類對疝氣的認識其實很早，因為大部分的疝氣都能從外觀察覺異常。
早在約西元前1552年就有關於腹股溝疝的文獻記載。近代發現自古埃及留存下來的著名文稿──埃伯斯莎草紙（The Egyptian Papyrus of Ebers），這幾乎是最古老而完整的醫學著作之一[1]，這些文字是以當時的僧侶文字，是由不知名的作者寫成成的。這件發現的記錄是一件長達 110 頁，長約 20 公尺的文稿，內容整理了700多種疾病描述與治療偏方，其中提到對疝氣的觀察描述：「當你檢查一個腹部表面的腫脹時，然後你應該把你的手指放在它上面，你應該觸診他的腹部…當他咳嗽時，就會產生什麼。」
Instruction for a swelling of the coverings of the brow of his abdomen: If you examine a swelling of the coverings of the brow of his abdomen above the umbilicus. Then you should place your finger on it and you should palpate his abdomen…that which comes into being comes forth when he coughs.
The Egyptian Papyrus of Ebers
這種從外觀可見的疾病顯然引起當時的注意。正文後面也簡短介紹了處理方式，簡單理解就是透過加熱推回疝部。
Then you shall say concerning it ‘this is a swelling of the covering of the abdomen, an illness that I shall treat’…. Falling to the ground [it] returns likewise….You should heat it to imprison it in his belly.
The Egyptian Papyrus of Ebers
儘管這段話描述並不清楚，但作者可能注意到，當患者躺下時，這種類型的疝氣往往會消失。 醫學歷史學家認為，文中描述的溫和熱量是為了放鬆腹部，以減少疝氣[2]。
西元前 900 年，腓尼基人（Phoenician）的一個小雕像同樣清楚的顯示了亞歷山大時期，用疝氣帶治療疝的情景，物理外力的嘗試是人類對於疝氣的常見手段。
到了西元前 400 年，希克波拉底（Hippocratic Oath）也描述了疝氣和陰囊積液的鑒別，這位古希臘伯里克利時代的醫師，就是眾所皆知醫師誓言的作者，更成為後世醫師之道德綱領，直至今天。
你看，這又是一個從疝氣連結醫學發展脈動的證明，疝氣外科與醫學外科發展的脈動呼吸驚人的一致。
實質意義上的疝氣手術治療嘗試
時間到了古希臘、古羅馬時期，燦爛的文明在醫學上也有顯著的表現。一位名為塞耳薩斯（Aulus Cornelius Celsus，西元50年前）編寫的百科全書中醫學卷，對疝的論述較為詳細[3]，在他的著作中描述了八種類型的「疝氣」：支氣管疝、臍疝、腸疝和大網膜疝、鞘膜積液、精索靜脈曲張、肌囊腫（卡諾薩疝）和腹股溝疝，儘管其中包含有些現代不認為是疝氣的疾病，例如：支氣管膨出，但對於每種類型的疝氣，塞耳薩斯為讀者提供了極其詳細、合理的外科手術執行描述，通常還附有術前和術後說明。
塞耳薩斯已經認識到了疝氣的發生是腹膜破裂或伸展引起的，疝氣手術則被建議用於那些有疼痛的病人，尤其是年輕者，顯然對疼痛的忍受力、感染風險，影響了手術成敗；對於疝塊大，有絞窄症狀者反而不予手術，手術僅用於疼痛患者。當時手術時切口是選在恥骨下方的陰囊處，疝囊自精索遊離出後切除，縫合內環，保留睪丸，而傷口敞開，讓其發炎，等待自然形成肉芽瘢痕癒合，傷口大者甚至用烙鐵給予燒灼，以促進瘢痕形成。手術中採用血管結紮進行止血並保護睪丸，這些措施是真正意義上疝氣治療的開始，被認為是最早的疝氣手術治療。
他是醫生嗎？
塞耳薩斯傳說中可能不是醫生，但他在著作中對多項手術詳細的描寫與創新，讓部分人仍肯定他應該曾經親自實踐過手術。不論真相為何，在長達1000多年的時間範圍，塞耳薩斯是一位疝氣手術治療的重要人物。他對疝氣的病因及病理探討，認為疝氣的形成是腹膜突然破裂或伸展，腹部結構下降所致。由於他能保留睪丸而有別於其他切睪手術，因而被採用了一個多世紀。
這時候的手術治療與現代疝氣手術相差明顯可見。由於缺乏有效的麻醉、無菌處理，手術的成本全然依靠患者的忍受力，成功率可想而知。由於傷口敞開，讓其發炎，因此風險與患者的疼痛感自然與日俱增。不過與現今差距二千餘年的時間，疝氣治療之道顯然走了一段相當漫長的發展之路。
不過由於這段時期的文化發展蓬勃，顯然手術的理念仍然合理，與接下來的時代相比，更顯得平和而有效，原來科技的發展不盡然是朝向大路不斷進步，有時候也是可能走進岔道的，只不過這一走顯得更為血淋淋罷了。
歷史仍不免在探究真理的過程中走偏了
接下來的舞台繼承者是蓋倫（Galen / Aelius Galenus，西元 200 年）。蓋倫是一位羅馬希臘外科醫生和哲學家，他的觀點主導和影響了西方醫學 1300 多年，涵蓋各個醫學學科的發展，包括解剖學、生理學、病理學、藥理學、和神經學，以及哲學和邏輯學。
蓋倫沒有獲得官方許可，進行人體解剖，即使他鼓勵學生觀察死去的角斗士或被沖上岸的屍體，但囿於現實，蓋倫第一手的解剖報告主要基於對巴巴里獼猴（Macaca sylvanus）的解剖，後來則轉為其他動物，例如豬。雖然這樣的解剖認知自然免不了存在有些錯誤的觀點，但蓋倫手上的解剖刀卻為西方醫學留下珍貴的基礎。
蓋倫雖然繼承了塞耳薩斯的思想，對斜疝和臍疝主張用疝帶保守治療，認為疝氣的發生是腹膜破裂或伸展引起，但提倡採用的手術手段卻對男性帶來不可抹滅的傷害，因為他認為疝氣應該同時切除睪丸，結紮疝囊和精索。從蓋倫開始，疝氣外科歷史偏離了軌道，走向血腥崎嶇的的小路。
蓋倫成為後來許多年間醫學的重要依據，以至於中世紀的醫學校中，主要講述的都是阿維森納的《醫典》以及蓋倫和希波克拉底的著作，因此對於接下來的上千年歷史，男性罹患腹股溝疝氣在嚴重的情況下，免不了走上被閹割的命運。
寫到這裡，所有男性都應該慶幸生於現代，尤其腹股溝疝氣在男嬰的高發生率足以讓人捏了一把冷汗。
中世紀歐洲和文藝復興時代
接著時間從古典時代進入中世紀，也就是中古時代，自西羅馬帝國的崩潰到文藝復興運動和大航海時代之間的時期。中世紀歐洲由於宗教神學的統治，人類進入了一個相對黑暗的年代，科學發展受到很大的限制，醫學同樣如此。
這時期（西元330年到1453年）最著名的醫學家有奧里巴修斯（Oribasius）、阿米達的埃提烏斯（Aetius of Amida）、特拉勒斯的亞歷山大（Alexander of Tralles）和埃伊納的保羅（Paulus Aegineta），這些著名的醫師都有留下關於疝氣手術的記錄。
持續致殘的疝氣手術治療
這時期手術會用燒紅的烙鐵進行止血，取而代之了精細的血管結紮，當時的手術也無任何麻醉措施，這些可想而知對於患者本身慘烈的殘酷，即使嘴巴咬著一根棍子的戲劇劇情都難以描述這種手術帶來的痛口感受，更多是患者喝了烈酒醉了過去，但施術時的疼痛仍然促使患者醒來。
埃提烏斯描述了詳細的手術技術，並主張手術是危險的，應該不惜一切代價避免。他建議用祈禱代替手術。
埃伊納的保羅[4]（Paul of Aegina 或 Paulus Aegineta，西元700年），雖精確的描述了疝氣手術，甚至描述陰囊和非陰囊疝氣的綜合外科手術說明。保羅主張手術時要常規切除睪丸，這與塞耳薩斯的理念相比無疑仍是倒退。
在保羅的書中描述過一部分腹股溝疝氣手術的詳細情形：
在腫瘤上橫向切開三指寬的切口，直至腹股溝，去除薄膜和脂肪，露出腹膜。在中間升高到一點的地方，用探針的旋鈕將腸子深深地壓下去。然後，腹膜的突出部分形成在探針旋鈕的兩側，通過縫合將它們連接在一起，然後我們取出探針，既不切割腹膜，也不切除睪丸，也不切除任何其他東西，而是用用於新鮮傷口的應用程序來治愈它。
Paul of Aegina
保羅不同意塞耳薩斯認為疝是腹膜破裂所致，並認為是錯誤的；並首先提出了完全性斜疝和不完全性斜疝；對完全性斜疝的手術，主張結紮疝囊和精索，切除睪丸。
整個中世紀將近有 700 年期間，疝氣外科手術一直被這種致殘又無效的手術方法主導，包括切除精索、疝塊及睪丸和雙重結紮精索斷面。
長袍醫師與短袍理髮外科醫生
中世紀還有另一個對疝氣乃至於整個外科手術重要的變化，就是實施手術的人從醫師移轉到理髮師。1163 年，教皇頒布法令禁止僧侶流血，將所有外科手術任務留給了執刀熟練的理髮師。除了放血之外，理髮師執業者還需要進行幾乎所有的外科和牙科手術，以及更令人討厭的程序，例如防腐和屍檢。
當時教會並不認為外科是門重要的醫學，只把它當作是一種附屬的醫療行為，或是不到最後關頭不得不使用的手段，而法醫解剖屍體更是忤逆道德的行為。處於發展中的醫界普遍認為血不聖潔，雙手沾血將嚴重有損尊嚴，這讓外科治療更顯得難以發展。
而另一方面則受到當時法律與習俗的制約，中世紀的人們對醫生的責任頗為苛刻，如統治過義大利的東哥德王國（The Ostrogothic Kingdom）的法律就曾規定醫師從事外科矯治的行為要百分百成功，如果醫師手術失敗，甚至造成患者死亡的話，那醫師就必須交由患者的親戚朋友處置。如此嚴格而苛刻的背景，也使得正統醫師並不願意為病人執行外科手術，即使不得不選擇開刀治療時，醫師在手術前也要和病患及其家屬訂定契約，言明醫師在手術失敗後不會因其結果受到人身迫害。
由於手術操作血腥和汙穢而受到普遍大眾的輕視，因此從業的人大多是由理髮師所組成，這樣的理髮師被稱為（Barber Surgeon）手術理髮師，或稱理髮外科醫生。也由於這樣的歷史淵源，現今在英國及愛爾蘭地區，傳統上外科醫師被稱作Mister 而不是Doctor。
理髮外科醫生除了剪髮、剃須外，還提供了一些如拔牙、放血、囊腫切開等簡單的手術服務。傳統理髮店門口那個紅白相間的轉燈就是理髮師們身兼二職的歷史見證，紅、藍、白色相間指代的正是動脈、靜脈和繃帶。理髮店或患者家中是實施手術的常見地點。
這種發展在十一世紀以後，內科醫生和外科醫生的角色變得清晰分明。醫生居住在宮廷和宮殿中，幾乎完全為富人服務。由於醫生很少進行手術，理髮師以及其他醫療「輔助專業人員」數量激增，其中包括白內障治療師、疝氣切開師、碎石師、助產士和養豬人（gelders）。理髮外科醫生必須承擔起照顧群眾，包括：士兵、農民、僧侶和工人的傷害和痛苦的任務。
雖然理髮外科醫生必須向行業公會申請並成為學徒，並學會處理一系列任務，例如護理傷口和裂傷、燒傷和皮疹、固定骨折和脫臼的四肢、性病、穿刺感染、局部應用和敷藥膏。但因為沒有正統的訓練，導致品質不一，技藝精湛者可能累積豐富的經驗，但更多的是服務中下階層的理髮外科醫生可能沒有什麼經驗，手術成功與否則依靠運氣。
中世紀後期的光芒
這種涇渭分明，階層歧視推遲了醫學的發展。一直到中世紀的尾巴，十二世紀和十三世紀之間，民間大學的發展，醫學、解剖學和外科研究的增加，導致了穿著長袍的受過學術訓練的外科醫生和穿著短袍的理髮外科醫生之間的分裂。外科醫生對於理髮外科醫生的分歧就像是科研與臨床的鴻溝，學理發展與精熟實務，彼此相互依存難以切斷。
13世紀末14世紀初，因義大利內戰，義大利神職人員兼外科醫生蘭弗朗契（Lanfranc of Milan，Guido Lanfranchi，1250–1315年）被放逐到法國，在巴黎大學講解醫學時呼籲：醫生結合外科實踐；外科要脫離理髮師。蘭弗朗契認為，理論有助於更好的手術，並將手術從一門手藝提升為一門科學，因為外科醫生需要醫學理論知識。這種聲音過了幾百年後，內科醫師、外科醫師和理髮外科醫生的地位終於產生改變，到文藝復興時期末期邁向理髮單純理髮，外科醫生專精於外科手術。
不過這期間歐洲局部地區也出現透過家族傳承技術的優秀外科醫生。在 13 世紀到 18 世紀的四百年間，義大利翁布里亞（Umbria）的一個小村莊誕生了一群由多家庭傳承高超技術的外科醫生。當時位於義大利普雷奇（Preci）或諾爾西尼（Norcini）的外科醫生在截石術（切石）、治療白內障、疝氣修復和閹割方面技術精湛，在歐洲享有盛譽。
而義大利南部城市薩勒諾（Salerno）的一所醫學學校，同樣訓練合格的外科醫生，在12世紀出版四套外科書籍，書中對疝氣已用手術治療，但不用麻醉，手術採取頭低足高位。對不願或不需手術者，疝帶壓迫也是有效的方法。
經歷了漫長的時間，一直到中世紀後期，大約五百年後，來自義大利外科醫生和薩利切特的神職人員威廉（William of Salicet，約1210－1277年）才明確提出疝手術需保留睪丸。1363年，法國內科醫生和外科醫生喬亞克（Guy de Chauliac）首次區分腹股溝疝和股疝的發病部位，他在自己的著作《De ruptura》中描述了幾種類型的疝氣。
到此，疝氣手術似乎找回原先的道路，雖然崎嶇，過程血腥，但歷經漫長的黑暗，眼前中於露出一絲光亮。
待續
[1]這本文稿1962年由埃德溫·史密斯（Edwin Smith）收藏，直到1872年，德國埃及學家格奧爾格·埃伯斯（Georg Ebers）在埃及底比斯（Thebes）從一個當地人手上購得了這份莎草紙手稿，因此得名。寬度為 12 英寸（30釐米），長度為 68 英尺（20.73 米）。Bryan CP (1930) Ancient Egyptian medicine: the Papyrus Ebers,vol. Section 864. Ares, Chicago (1974 [printing])。
[2] Toledo-Pereyra LH (1973) Galen’s contribution to surgery. J Hist Med Allied Sci 28(4):357–375
[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16151666/
[4]一位拜占庭希臘醫生，出生於埃伊納島，並在亞歷山大行醫。以撰寫醫學百科全書《七卷醫學綱要》而聞名，他的第六本關於外科手術的書在整個中世紀的歐洲和阿拉伯世界都被引用。